海 外 渡 航 調 書

所属・職名		
氏　名		

現　住　所		

渡航目的国	

                         　　　 （経由国：　　　　　　　）	

渡航期間	
　平成　　年　　月　　日（　）～平成　　年　　月　　日（　）	

渡航目的

旅行計画		

渡航中の
国内連絡先
	
［住所］

　　　　　　　　　　　        （電話　　　　　　　　　　　）
［氏名］       　　　　　　　　　　 （本人との関係　　　　）	

渡航中の
現地連絡先

（電話　　　　　　　　　　　）
  　　　　　　　　　　　　    ［利用航空会社：　　　　　　］	

旅費の出所	
［渡航費］　　　　　　　　　　［滞在費］	

旅行代理店	
                              （電話　　　　　　　　　　　）